Немоторные симптомы болезни Паркинсона — подводная часть айсберга

О диагностике и лечении депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона как немоторного симптома заболевания рассказали профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Российского научно-исследовательского медицинского университета имени Николая Ивановича Пирогова и к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики.

Депрессия и болезнь Паркинсона

Лечение депрессии и правильное ее выявление — это нейропротективная стратегия, и правильное назначение нужных антидепрессантов пациенту будет сохранять у него когнитивные функции.

Если сравнивать эту депрессию с депрессией в популяции, то видно, что в данном типе депрессии часто встречается ангидония, то есть потеря удовольствия, потеря получения радости и такой симптом, как неудовлетворенность, и намного чаще здесь встречается снижение аппетита, и поэтому пациенты нередко начинают терять вес. 

Более редко, чем при депрессии в популяции, встречаются такие симптомы, как: чувство вины, чувство ненависти к себе, снижение либидо, суицидальные попытки, хотя, кстати, суицидальные мысли действительно у этих пациентов могут присутствовать.

Вообще депрессия встречается у очень большого процента пациентов, в среднем у 40% пациентов, хотя частота варьируется до 76%, все это зависит от того, какую когорту пациентов взяли и какими методами пытаются выявлять эту депрессию.

Если использовать шкалу, конечно, частота выявления депрессии будет значимо выше. 

Нередко депрессия появляется еще до первых двигательных симптомов, часто видно, что нет четкой корреляции с тяжестью двигательной симптоматики, хотя тут так же, как и при когнитивных нарушениях, менее благоприятны кинетикорегидные формы и формы с развитием постуральных нарушений, с ранним нарушением ходьбы.

Зачастую врачи наблюдают, что настроение у пациента колеблется: оно непостоянное в течение дня и в период окончания действия леводопы настроение падает, и если бы тестировали пациента именно в этот период, то увидели у него прямо депрессию. 

А, например, на подъеме в период включения у пациента может быть эйфоричное состояние, такое счастливое состояние, даже иногда маниакальное.

Поэтому, конечно, должны тестировать пациента не в состоянии, во-первых, выключения, но в состоянии нормального моторного ответа на леводопу.

Если смотреть, как депрессия меняет свою структуру, то постепенно все больший вес будет занимать апатия у пациента, которая действительно очень сложно контролируется. 

В плане практического совета, надо сказать, что, нужно использовать какие-то опросники, шкалы для того, чтобы скринировать пациента, но надо еще раз понимать, что это будет гипердиагностирование депрессии, но это и неплохо: лучше ее передиагностировать, но зато потом исключить тех пациентов, у которых ее нет с помощью проведения пациента через критерии депрессии.

Критерии депрессии

Диагноз депрессии ставится исключительно по критериям. Основными симптомами являются:

• снижение настроения,
• ангидония,
• утомляемость.

Есть дополнительные симптомы, на которые надо обратить внимание:

• Снижение концентрации внимания, неспособность сосредоточиться, вообще когнитивная дисфункция.
• Нарушение сна,
• Нарушение аппетита.

Более психиатрические симптомы: низкая самооценка, мрачное, пессимистическое видение будущего. Снижение концентрации внимания, нарушение сна, нарушение аппетита можно легко выявить.

Важно! Проблема в диагностике депрессии при болезни Паркинсона заключается в том, что здесь есть перекрывающиеся черты между симптомами депрессии и между просто недвигательными симптомами болезни Паркинсона.

Во-первых, моторные симптомы болезни Паркинсона, которые нам известны - брадекинезия, замедленность, могут, например, маскировать психомоторную заторможенность при депрессии.

Или маскообразное лицо при болезни Паркинсона. Непонятно: это симптом гипокинезии мимических мышц или это такая маскообразность при депрессии. Есть также  перекрывающиеся черты недвигательного плана:

• нарушение аппетита,
• снижение веса,
• большое количество соматических симптомов, в том числе сексуальная дисфункция и т.д.
• когнитивные симптомы,
• нарушение сна
• утомляемость.

Здесь вопрос, как трактовать это, куда отнести: немоторные симптомы или симптомы депрессии.

Национальный институт по психической патологии и неврологических заболеваний США дал некие разъяснения. 

Они рекомендуют симптомы, находящиеся посередине схемы выше, считать симптомами депрессии, использовать инклюзивный подход и говорить в пользу именно эмоционально аффективных нарушений, а не пропускать ее.

Поэтому рекомендация — учитывать данную симптоматику и при наличии, например, каких-то нарушений настроения, утомляемости, когнитивных симптомов, нарушения сна, трактовать их как депрессию. 

Но, с точки зрения нейрохимических изменений, было проведено очень большое количество исследований, которые показали, что при депрессии наблюдается мультинейротрансмиттерный дефицит:

• снижение дофаминергической трансмиссии
• во многих отделах снижение серотонинергической трансмиссии,
• снижение функции ацетилхолина в определенных областях.

И есть большое количество также работ, которые смотрели объемы мозга, то есть волюметрическую МРТ. 

И оказалось, что помимо того, что у пациента просто идет некий атрофический процесс в мозге, депрессия сама по себе ответственна за формирование атрофии. 

Причем в разных отделах: гиппокампа, в префронтальной коре, в области миндалины. Поэтому когда говорят про наличие депрессии у пациента, но ее не лечат, по сути дела, его обрекают на усиление атрофического процесса, на нарушение нейрогенеза. 

И пациент в конечном итоге выдаст какой-нибудь гиппокампальный тип нарушения памяти, что будет следствием непролеченной во время депрессии.

Лечение депрессии при болезни Паркинсона

Антидепрессанты — это препараты, которые увеличивают в клетке нейротрофические факторы, которые позволяют сохранять нейроны. 

Эта атрофия, которая связана с депрессией, как оказалось, может быть обратимой, а вот атрофия при болезни Паркинсона необратима.

Иногда у пациента депрессия бывает в дебюте заболевания. И при назначении ему противопаркинсонического препарата, врачи не получают того ответа, на который рассчитывали - очень часто в основе лежит депрессия. 

И пока не назначить специфическую терапию, не получается ничего. 

Своеобразная псевдорезистентность к дофаминоэнергической терапии. Пациенту как будто бы ничего не помогает. 

И понимание того, что в основе депрессии может быть дофаминоэнергическая дисфункция, лежит в основе того, что первой рекомендацией при наличии депрессии у пациента является назначение агонистов дофаминовых рецепторов, т.е. нужно немного изменить противопаркинсоническую терапию.

Если пациент не получал агонист, то рекомендуется назначить агонист: прамипексол и пирибедил, у которых были исследования в отношении депрессии. Они показали хорошие эффекты у пациентов с негрубо выраженной депрессией. Эти препараты показали сопоставимый эффект в СОЗС.

Второй момент —когда препарируется сам симптом депрессии. 

Если мы видим, что он меняется в зависимости от двигательного состояния пациента, то тогда применяются классические подходы для коррекции моторных флюктуаций, пытаются выровнять концентрацию леводопа в крови, ну и, соответственно, настроение тоже у пациента может улучшиться.

Если это не работает, тогда назначаются антидепрессанты. Все неврологи должны уметь назначать антидепрессанты, пациенты с болезнью Паркинсона не пойдут к психиатрам. 

Важно! Задача невролога: выявить депрессию, ее лечить, если только это не тяжелая депрессия, если нет суицидальных мыслей, суицидальных попыток.

По крайней мере, две попытки назначения антидепрессантов должен делать невролог.

Самая высокая эффективность, которая была показана в исследованиях при болезни Паркинсона, была у трициклических антидепрессантов. 

Это самые сильные препараты в отношении депрессии, но известно, что если назначать пациентам, даже без болезни Паркинсона, трициклики в антидепрессивных дозах (для метрептилина около 100 миллиграмм), то получим большое количество грубых побочных эффектов, пациент просто не сможет это принимать. 

И холинолитические эффекты пожилых пациентов, прежде всего. Так можно спровоцировать когнитивную дисфункцию, хотя хотелось изначально улучшить.

Поэтому это не препараты первого ряда, хотя действительно они очень эффективны в исследованиях, а в реальной клинической практике препаратами первой линии являются две группы препаратов:

• селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС),
• селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН).

Как выбирать? Можно отталкиваться от понимания, что входит в серотонинергический синдром.

Если мы понимаем, что депрессия тревожная, очень много соматизации, телесных симптомов -маскированная депрессия у пациента, тогда можно взять СИОЗС как препарат первого ряда.

Если наблюдается норадренергический дефицит в рамках депрессии: депрессия с когнитивной дисфункцией, с болевым синдромом, с сильной утомляемостью, тогда выбрать СИОЗСН, двойной механизм действия.

Более подробно о немоторных симптомах болезни Паркинсона, особенностях их диагностики и лечения смотрите в видеолекции экспертов.